宫腔镜下子宫肌瘤切除术的适应症与禁忌症

（一） 适应证
1. 黏膜下子宫肌瘤或部分内突型壁间肌瘤，单个或多个。瘤体直径应小于5 cm ，子宫小于妊娠9周（根据术者经验可酌情掌握）
2. 年轻未婚或强烈要求保留子宫的患者。
3. 已婚未育又渴望生育者，估计子宫肌瘤可能是不育症的病因之一。子宫肌瘤导致不孕的原因可能为：①肌瘤位于宫颈管或宫角时，造成阻赛影响受孕。②肌瘤刺激影响孕卵着床。③肌瘤影响子宫内膜基质层的血供。
4. 因全身性或局部性疾病不宜进行腹切除子宫者。

（二） 禁忌证
除总论所谈之外，对初学者来说宫体与瘤体大小应严格掌握。

手 术 步 骤
手术成功的关键是病例选择适当和手术操作的精确与娴熟。
1.麻醉后， 患者取截石位，宫口扩张至10~12号。
2.置入切割器，通过内窥镜观察宫腔内病变，根据肌瘤大小、位置，有无瘤蒂及宽度等决定手术方式。
3.将电切环或激光切割器放在欲切除的 肿瘤部位，接通电源进行切割。对瘤体较大的.肌瘤，应先电凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的 血管，以减少术中的出血。对无蒂和 广蒂肌瘤，先将电切环置于肿瘤后方，启动切割电极，同时向外退出，如此反复孙序进行，使瘤组织呈条状切下，将凸向宫腔的3部分切除，至肌瘤切面与正常宫壁平行为止。残余部分可用剥钩将其剥除；亦可在术中应用宫缩剂，借助子宫肌层的收缩将瘤体挤向宫腔，然后将其切除。
4.二次手术问题。 有时因患者术中异常或切割技术等原因，第一次手术位能彻底切净，需行的二次切除。手术时机应选在3~4个月后，术前应用GnRH-a、内美通或丹那唑等2~3个月，待瘤体突向宫腔行二次手术，多可将肌瘤切净。
5.国外有些医院对直径>40mm的肌瘤,采用lglesias切除器,此装置可简化手术操作,并使埋于子宫壁间的肌瘤得到彻底而快速的切除.

手 术 并 发 症 及 处 理
(一) 近期并发症
1.出血 术中出血可能因损伤供应肌瘤的血管或子宫肌层血管所致.前者可电凝止血;后者通过尽快切除肌瘤并用宫缩剂而使子宫收缩到止血目的.亦可在术后宫腔内放置气囊尿管压迫止血,气囊内注入10ml~30ml液体,留置6~24h后取出.严重的出血可能需切除子宫
2.子宫穿孔 系电切环或激光切割器切除肌壁过深所致.严重者可继发损伤肠管\膀胱\血管或其他脏器.因此术中最好有B超或腹腔镜监视操作,在手术视野不清时绝对不要通电操作.若发现子宫穿孔要立即停止手术,并严密观察有无其他并发症,并酌情处理.如肌瘤尚未切净,应等待切口愈合后行第二次手术.
3.TURP综合征 系手术时间过长或膨宫压力过高为灌流液进入体内过多所致.因此,手术时间应控制早1h之内,宫口的扩张应大于内窥镜的外鞘,术中灌流液的入水压切勿过大,均可防止宫内压过高,减少灌流液的回吸收.
(二) 远期合并症
1.宫腔粘连及宫腔积血,预防方法为:
(1) 用小口径的切割器;
(2) 术后早作宫腔镜检查;
(3) 术终放宫内节育器.
2.反复阴道出血.
3.子宫内膜异位症,表现为盆腔疼痛加剧.
4.个别病例报道有妊娠时子宫破裂.

子宫肌瘤切除术的不良影响
1.影响卵巢血供；
2.影响生殖道的完整；
3.影响心理障碍；
4.影响性功能；
5.由于手术带来的损伤及并发症。